Như đã đề cập ở bài viết trước, hội chứng Ehlers-Danlos (EDS) là một nhóm bệnh mô liên kết di truyền gồm 13 thể khác nhau. Còn rối loạn phổ tăng linh động khớp (HSD) về mặt bệnh học và khái niệm gần như tương tự với EDS thể tăng linh động (hEDS), nên hEDS và HSD thường được nhắc đến đồng thời. Trong 13 thể của EDS, thể thường gặp nhất là hEDS chiếm 90%, và cũng là thể nhẹ nhất, dễ bị bỏ sót nhất, nên bài viết sẽ tập trung nói về đặc điểm lâm sàng của thể bệnh này. Cần lưu ý là các triệu chứng về tăng linh động khớp (joint hypermobility), tăng độ dãn da (skin hyperextensibility) và mô dễ tổn thương (tissue fragility) là đặc điểm chung của EDS bất kể thể bệnh và chỉ khác nhau về mức độ, do đó có thể áp dụng tiếp cận tương tự với các thể EDS khác hoặc thậm chí các bệnh lý mô liên kết khác.
I. Sinh bệnh học của EDS
Trước hết để hiểu được bệnh sinh của EDS và HSD, cần nhắc lại sơ lược về cấu trúc của mô liên kết. Mô liên kết là một trong 4 loại mô chính của cơ thể động vật, các loại mô còn lại bao gồm mô thần kinh, mô cơ, và biểu mô. Có nhiều kiểu cấu trúc mô liên kết khác nhau, nhưng nhìn chung đều có các thành phần chính là các tế bào và chất nền ngoại bào (extracellular matrix). Chất nền ngoại bào này bao gồm các thành phần sợi, chủ yếu là sợi collagen và elastin tạo thành các cấu trúc lưới sợi, và các chất nhuyễn (ground substance), bao gồm các đại phân tử protein khác như proteoglycan. Các cấu trúc lưới sợi đan mắc vào nhau, tương tác với các protein có trong chất nền và cả với các tế bào thuộc mô liên kết hoặc mô lân cận, tạo nên một hệ thống gần giống như khung xương của mô liên kết, có tính chất vừa đàn hồi vừa bền chắc với mức độ thay đổi tùy vị trí trong cơ thể.
Trong đó thành phần sợi chính tạo nên tính bền chắc là sợi collagen, và là cấu trúc chính bị ảnh hưởng trong EDS và các bệnh lý mô liên kết di truyền khác. Khi một loại collagen bị mất hoặc biến đổi chức năng, các mô có chứa loại collagen đó sẽ bị ảnh hưởng, chủ yếu dưới dạng mất tính bền chắc gây ra tình trạng mô lỏng lẻo hoặc co dãn quá mức. Bất thường các gen quy định các loại collagen khác nhau là nguồn gốc gây bệnh của phần lớn các thể EDS. Ngoài ra, sự bất thường cấu trúc và chức năng các protein nhỏ khác đóng vai trò hỗ trợ cho sự tương tác và gắn kết của collagen cũng gây ra một số thể bệnh EDS. Do mô liên kết có ở hầu hết các cấu trúc trong cơ thể, các bệnh mô liên kết nói chung và EDS nói riêng cần được hiểu là bệnh hệ thống chứ không chỉ là bệnh của hệ xương khớp và mô mềm, là bệnh gây ảnh hưởng đến cấu trúc và chức năng của nhiều cơ quan khác nhau trong cơ thể.
Trong cơ thể có nhiều loại collagen khác nhau, và mỗi cấu trúc trong cơ thể được cấu thành từ các tổ hợp collagen riêng. Do đặc tính này nên mỗi thể EDS sẽ ảnh hưởng đến những cơ quan và cấu trúc khác nhau trong cơ thể. Tuy nhiên riêng hEDS và HSD mặc dù là thể phổ biến nhất nhưng lại chưa xác định được chính xác các gen bị ảnh hưởng. Quan điểm hiện nay cho rằng thể hEDS có khả năng là một thể bệnh đa gen, và trên mỗi gen có thể có nhiều vị trí và nhiều kiểu đột biến khác nhau. Khác với các thể EDS khác, hEDS và HSD thậm chí có thể xem là các biến thể bình thường hơn là bệnh, và được định danh là “bệnh” khi nó vượt quá một giới hạn nhất định có khả năng ảnh hưởng đáng kể đến chức năng của bệnh nhân. Để hiểu rõ hơn về vấn đề này cần đề cập tới khái niệm độ phổ linh động của khớp trong dân số chung.
II. Độ linh động khớp trong dân số chung
Vậy độ linh động của khớp là gì, và như thế nào gọi là tăng linh động? Độ linh động khớp về bản chất chính là tầm vận động của một hay nhiều khớp trong cơ thể (range of motion – ROM), khi ROM hẹp hơn giới hạn bình thường thì gọi là tình trạng giảm linh động (hypomobility), và ngược lại khi ROM rộng hơn giới hạn bình thường thì là tăng linh động (hypermobility). Do đó khi nói đến độ linh động khớp, người đọc có thể hiểu là đang nói đến ROM. Tương tự như các đặc tính khác của cơ thể như chiều cao, cân nặng, sức cơ…, độ linh động của khớp cũng phân bố trên một phổ khá rộng (Castori, 2017). Nghĩa là sẽ có những người bẩm sinh có độ linh động khớp rất hạn chế, và đồng thời sẽ có những người bẩm sinh có độ linh động khớp cao hoặc thậm chí là quá mức. Khác với các đặc tính khác của cơ thể, độ linh động khớp trong dân số không phân bố theo đường cong phân phối chuẩn Gaussian, mà phân bố lệch sang phía giới hạn dưới, nghĩa là hầu hết dân số có ROM tương đối hạn chế so với tỉ lệ người có ROM rộng (Beighton, 1973).
Khác với các đặc tính khác của cơ thể như chiều cao luôn hằng định ở mỗi cá thể, độ linh động khớp có thể thay đổi rất nhanh nếu không có những giới hạn về mặt cấu trúc xương khớp. Một trong những ví dụ thường gặp là với những người mới tập yoga, hoặc các môn võ, thời gian đầu tầm vận động của khớp còn tương đối hạn chế và thực hiện được khá ít động tác. Nhưng sau một thời gian tập luyện liên tục thì ROM của các khớp bắt đầu tăng dần và thậm chí dần thực hiện được các động tác đòi độ linh hoạt cao mà người bình thường không thể làm được.
Vấn đề này càng trở nên phức tạp hơn khi một người bẩm sinh có độ linh động khớp ở mức bình thường hoặc kém, nhưng nhờ tập luyện mà đạt được độ linh động ở mức giới hạn trên của dân số hoặc thậm chí vượt quá giới hạn này và thỏa tiêu chuẩn tăng linh động. Ngược lại một người có kiểu hình tăng linh động khớp bẩm sinh, nhưng do lối sống tĩnh tại ít vận động, hoặc do các kiểu vận động tự giới hạn kéo dài nhằm hạn chế các triệu chứng đau gặp ở nhóm người bệnh này, tầm vận động khớp của người này có thể bị giảm đáng kể so với mức nền và trở về giới hạn bình thường. Do đó rất khó để xác định chính xác mức độ linh động khớp bẩm sinh của một cá thể nếu chỉ dựa vào đánh giá tại một thời điểm duy nhất. Cách hiểu phù hợp nhất theo các hiểu biết hiện tại của y khoa là ROM và độ linh động khớp phân bố trong một phổ rộng trong dân số, và các chỉ số này được quyết định một phần bởi di truyền và thay đổi phụ thuộc vào điều kiện môi trường (lối sống, hoạt động thể thao, nghề nghiệp, các tiền căn chấn thương và phẫu thuật…).
Bệnh cảnh lâm sàng của hEDS và HSD
Các vấn đề chính về hệ vận động liên quan đến hEDS và HSD thường khiến người bệnh tìm đến các cơ sở y tế bao gồm đau mạn tính/cấp tính, các chấn thương liên quan đến khớp và dây chằng, thoái hóa xương khớp sớm và diễn tiến nhanh. Các triệu chứng có thể khởi phát rất sớm, từ lúc bệnh nhân còn nhỏ, và thường tăng dần về tần suất theo tuổi. Trong đó, vấn đề về đau là thường gặp nhất và gây ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Đau ở bệnh nhân EDS thường diễn tiến thành mạn tính, và thường rất khó kiểm soát. Căn nguyên gây đau ở bệnh nhân EDS bao gồm sự căng dãn cơ, bao khớp, dây thần kinh do độ linh động khớp quá mức, sự lặp đi lặp lại liên tục của các chấn thương từ nhẹ cho đến nặng, sự tăng cảm đau trung ương và các rối loạn tâm thần như trầm cảm lo âu cũng góp phần làm khuếch đại mức độ đau. Do tính chất đau phức tạp này nên bệnh nhân hEDS và HSD thường đi khám rất nhiều nơi, điều trị thường không triệt để, và chẩn đoán rời rạc liên quan đến rất nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể. Việc quản lý đau ở hEDS là một vấn đề phức tạp, cần có sự phối hợp trong một mô hình điều trị đau đa mô thức để đạt được hiệu quả.
Các chấn thương thường gặp ở người tăng linh động khớp có thể xảy ra với mức độ năng lượng rất thấp, và thường xảy ra tái hồi gây mất chức năng đáng kể. Các bệnh nhân này thường bị chấn thương khớp và dây chằng ở nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể. Tùy thuộc đặc điểm vận động sinh hoạt của từng bệnh nhân, số lượng cũng như mức độ chấn thương có thể rất khác nhau. Cần chú ý là một số lượng lớn bệnh nhân có chẩn đoán HSD có thể chỉ cần một vài chấn thương là sẽ thỏa tiêu chuẩn hEDS, do đó không nên xem HSD là một bệnh nhẹ hơn mà cần được xem là các đối tượng có nguy cơ cao đối với chấn thương. Đặc biệt đáng chú ý là do đặc tính khớp có độ linh động cao, những bệnh nhân hEDS và HSD thường có lợi thế và có xu hướng bị thu hút bởi các môn thể thao đòi hỏi độ linh hoạt cao như yoga, thể dục dụng cụ, khiêu vũ, võ thuật… (Baeza-Velasco, 2013). Việc tham gia các loại hình thể thao này có thể góp phần làm tăng độ linh động khớp và gây mất vững khớp nặng nếu không được hướng dẫn bởi người có kinh nghiệm và kiến thức về các bệnh lý mô liên kết.
Sự tăng linh động khớp này mặc dù là nguy cơ gây ra một số loại chấn thương liên quan đến sự mất vững khớp, nhưng mặt khác lại bảo vệ khỏi các chấn thương dạng căng giãn khớp và dây chằng ở mức độ nhẹ. Điều này nghĩa là người mắc hEDS hoặc HSD sẽ ít bị chấn thương hơn khi lực tác động ở mức thấp, nhưng giới hạn chịu lực của khớp lại thấp hơn người bình thường và khi vượt quá mức này sẽ gây trật khớp và/hoặc đứt hoàn toàn dây chằng. Điều này càng cho thấy vai trò quan trọng của việc hình thành một kế hoạch tập luyện được cá thể hóa ở những người mắc hEDS và HSD.
Thoái hóa khớp ở bệnh nhân EDS xảy ra tương đối sớm hơn so với dân số chung, và thường diễn tiến nhanh hơn. Tương tự như các triệu chứng khác, mức độ của thoái hóa rất thay đổi tùy thuộc vào hoạt động và lối sống của mỗi bệnh nhân. Nguyên nhân làm thoái hóa xảy ra sớm ở bệnh nhân EDS và HSD bao gồm tần suất chấn thương cao hơn người bình thường, các tư thế vận động bất thường để thích ứng với sự mất vững khớp hoặc triệu chứng đau, sự mất vững khớp do bản chất bệnh bị khuếch đại thêm do yếu cơ. Do các vấn đề như đau, chấn thương, bệnh nhân EDS và HSD thường có xu hướng tự hạn chế vận động, từ đó làm sức cơ cũng như mật độ xương giảm, góp phần làm tăng độ mất vững của khớp từ đó tạo thành một vòng lặp chấn thương/đau – hạn chế vận động – yếu cơ/mất vững khớp.
Ngoài các triệu chứng chính trên, người bị EDS và HSD còn có những triệu chứng thường gặp khác về da và mô mềm, nhưng do ít nghiêm trọng nên thường không khiến người bệnh phải đi khám, và thường cũng bị bỏ qua bởi bác sĩ. Các triệu chứng này bao gồm dễ bầm da đặc biệt là với các va chạm mức độ nhẹ, da niêm dễ bị trầy xước và dễ chảy máu, sẹo lành xấu. Đây là những triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng nếu được khai thác kĩ, và gợi ý những người bệnh này có thể có vấn đề về mô liên kết. Người bệnh có thể có các tiền căn biến cố liên quan đến xuất huyết trong phẫu thuật (Jayarajan, 2020) và thai sản, đặc biệt là băng huyết sau sanh (Karthikeyan và Venkat-Raman, 2018).
Do bản chất đa cơ quan của bệnh, người bệnh có thể có các triệu chứng ở các hệ cơ quan khác không liên quan đến hệ vận động. Thường gặp nhất bao gồm vấn đề về tiêu hóa, rối loạn thần kinh tự động, rối loạn khí sắc. Do mối quan hệ mật thiết giữa các cơ quan, cũng như sự tương tác ngày càng được thấy rõ giữa hệ vận động và hệ thần kinh, các hạn chế về vận động cũng góp phần làm nặng lên các rối loạn cơ năng cũng như ảnh hưởng đến tinh thần của bệnh nhân. Ngoài ra ở các thể EDS khác, có thể có sự ảnh hưởng nghiêm trọng đến hệ tim mạch, mắt, răng… Từ đó có thể thấy EDS là một bệnh lý phức tạp ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể, do đó việc điều trị và dự phòng các biến chứng của bệnh cần có sự tham gia của nhiều chuyên khoa. Các vấn đề này sẽ được nói đến chi tiết hơn trong các bài viết nói về vấn đề điều trị và quản lý biến chứng của EDS.
Tài liệu tham khảo
- Selected Heritable Disorders of Connective Tissue and Disability. Washington (DC): National Academies Press (US); 2022 Jul 8. 4, Ehlers-Danlos Syndromes and Hypermobility Spectrum Disorders
- Malfait, F., Castori, M., Francomano, C.A. et al. The Ehlers–Danlos syndromes. Nat Rev Dis Primers 6, 64 (2020).
- Steinmann, B., P. M. Royce, and A. Superti-Furga. 2002. The Ehlers-Danlos syndrome. In Connective tissue and its heritable disorders: Molecular, genetic, and medical aspects. 2nd ed.
- Castori, M., B. Tinkle, H. Levy, R. Grahame, F. Malfait, and A. Hakim. 2017. A framework for the classification of joint hypermobility and related conditions. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics 175(1):148-157.
- Nathan JA, Davies K, Swaine I. Hypermobility and sports injury. BMJ Open Sport & Exercise Medicine 2018;4:e000366.
- Beighton, P., Solomon, L. & Soskolne, C. L. Articular mobility in an African population. Ann. Rheum. Dis. 32, 413–418 (1973).
- Karthikeyan, A., and N. Venkat-Raman. 2018. Hypermobile Ehlers–Danlos syndrome and pregnancy. Obstetric Medicine 11(3):104-109.
- Jayarajan, S. N., B. D. Downing, L. A. Sanchez, and J. Jim. 2020. Trends of vascular surgery procedures in Marfan syndrome and Ehlers-Danlos syndrome. Vascular 28(6):834-841.
- Baeza-Velasco, Carolina MA, PhD; Gély-Nargeot, Marie-Christine PhD; Pailhez, Guillem MD, PhD; Vilarrasa, Antonio Bulbena MD, MSc (Cantab). Joint Hypermobility and Sport: A Review of Advantages and Disadvantages. Current Sports Medicine Reports 12(5):p 291-295, September/October 2013.
