Hội chứng Ehlers-Danlos (EDS) là một nhóm bệnh mô liên kết di truyền gồm 13 thể khác nhau, mỗi thể bệnh hiện nay đều có tiêu chuẩn chấn đoán theo phân loại EDS quốc tế. Bài viết chủ yếu tập trung vào vấn đề khám và chẩn đoán thể EDS tăng linh động (Hypermobility EDS) chiếm đại đa số các trường hợp EDS gặp trên lâm sàng. Và một khi đã nhắc đến hEDS thì không thể không đề cập đến rối loạn phổ tăng linh động khớp (Hypermobility Spectrum Disorders – HSD), là một hội chứng có mối quan hệ liên quan mật thiết với hEDS, đồng thời làm rõ một số khái niệm cũng như những nhầm lẫn thường gặp liên quan đến chẩn đoán này.
I. Lịch sử hình thành hệ thống phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán EDS
Mặc dù các ca bệnh EDS đầu tiên đã được ghi nhận từ cuối thế kỷ 19, tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức đầu tiên của EDS mới ra đời vào năm 1988 trong phân loại Berlin, tại thời điểm này các thể bệnh chỉ được chẩn đoán bằng các tiêu chuẩn lâm sàng. Đến năm 1998, các tiêu chuẩn được điều chỉnh và bắt đầu tích hợp thêm các gen gây bệnh trong phân loại Villefranche. Với sự phát triển của ngành di truyền học và sinh học phân tử, căn nguyên di truyền của các thể EDS lần lượt tiếp tục được làm sáng tỏ. Và đến tận gần 20 năm sau, vào năm 2017 hệ thống phân loại EDS quốc tế mới được cập nhật, đây cũng chính là thời điểm hình thành khái niệm HSD. Tiêu chuẩn chẩn đoán hEDS 2017 tương đối hạn hẹp hơn của phân loại Villefrance và Berlin nhằm nâng cao độ đặc hiệu, tuy nhiên điều này cũng dẫn đến việc một số lượng lớn bệnh nhân với chẩn đoán hEDS trước đó không còn thỏa tiêu chuẩn mới của hEDS. Những bệnh nhân này vẫn có triệu chứng lâm sàng và các vấn đề vận động tương tự như hEDS, và chính khoảng trống trong chẩn đoán này dẫn đến sự ra đời của HSD. Do đó có thể thấy rằng ở giai đoạn đầu của lịch sử hình thành tiêu chuẩn EDS, thể hEDS lúc đó bao gồm cả nhóm bệnh HSD, và với sự phát triển của hệ thống phân loại bệnh ngày càng chi tiết, HSD được tách riêng thành một chẩn đoán độc lập mới kể từ năm 2017.
II. Tiêu chuẩn chẩn đoán hEDS 2017 và các hạn chế
Tiêu chuẩn chẩn đoán hEDS mới nhất tại thời điểm của bài viết này là tiêu chuẩn của phân loại EDS quốc tế 2017. Tuy có nhiều hệ thống phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán khác được đề xuất, nhưng độ tin cậy và bằng chứng cho các tiêu chuẩn này rất hạn chế, đồng thời không có sự đồng thuận quốc tế trong giới y khoa do đó sẽ không được đề cập đến. Khác với các thể EDS khác trong phân loại 2017, hEDS không có căn nguyên gen và cũng không có các tiêu chuẩn chính phụ. Để chẩn đoán hEDS, bệnh nhân cần thỏa đồng thời 3 mục riêng biệt trên lâm sàng.
Đặc điểm đầu tiên cần chú ý là tất cả các tiêu chuẩn để chẩn đoán hEDS đều dựa vào lâm sàng, hoàn toàn không có cận lâm sàng khách quan đặc hiệu cho hEDS. Do đó để chẩn đoán hEDS, việc thăm khám kỹ lưỡng và khai thác bệnh sử tiền căn chi tiết đóng vai trò thiết yếu. Ba thành phần chẩn đoán của hEDS bao gồm:
- tăng linh động khớp lan tỏa;
- đặc điểm lâm sàng;
- các dấu hiệu loại trừ chẩn đoán.
Để xác định sự tăng linh động khớp lan tỏa tiêu chuẩn yêu cầu sử dụng điểm Beighton, và đây cũng chính là hạn chế đầu tiên. Mặc dù mang tính lan tỏa, mức độ linh động của từng khớp trong cơ thể sẽ biểu hiện khác nhau chứ không đồng nhất trên từng bệnh nhân. Ví dụ, một bệnh nhân có thể có khớp vai rất lỏng lẻo và kém vững, nhưng lại có khớp háng cũng như khớp gối trong giới hạn bình thường và ngược lại. Ngoài ra điểm Beighton chỉ đánh giá mộ số lượng rất ít các khớp trong cơ thể, do đó hoàn toàn có thể bỏ sót chẩn đoán ở một số bệnh nhân. Độ linh động của khớp có tính chất thay đổi giảm dần theo tuổi, và điều này cũng không được xét đến trong thang điểm Beighton. Tuy nhiên, tiêu chuẩn có chú ý đến vấn đề này nên cho giới hạn điểm cắt khác nhau cho từng độ tuổi khác nhau. Ngoài ra tiêu chuẩn còn có một số câu hỏi liên quan đến việc từng có khả năng thực hiện các động tác gợi ý tăng linh động khớp trong quá khứ. Ngoài điểm Beighton còn có nhiều thang điểm đánh giá linh động khớp khác với những ưu nhược điểm riêng, do đó mỗi bác sĩ nên tham khảo qua nhiều thang điểm để mở rộng khả năng đánh giá lâm sàng của mình.
Về các đặc điểm lâm sàng có trong tiêu chuẩn chẩn đoán hEDS, nhìn chung bao gồm các triệu chứng/dấu hiệu về da, kiểu hình dạng Marfan, các bất thường cấu trúc liên quan đến tim mạch, tiền căn gia đình, và các triệu chứng liên quan đến cơ xương khớp. Da của bệnh nhân hEDS có thể có tính chất mềm mịn một cách đặc biệt với khả năng kéo giãn tăng so với bình thường, tuy nhiên cấu trúc da lại thiếu độ vững chắc dẫn đến dễ rạn da, thoát vị, và lành sẹo xấu. Thoát vị có thể là thoát vị mô mỡ dưới da qua lớp thượng bì tạo thành các sang thương dạng nốt do áp lực ở vùng gót chân (piezogenic papules), hoặc thoát vị tạng qua thành bụng, sa hậu môn, sa tử cung…. Sẹo ở bệnh nhân hEDS thường có tính chất sậm màu, da trên mô sẹo lắng đọng nhiều sắc tố và nhăn nheo do teo mô thượng bì (atrophic scarring).
Các triệu chứng cơ xương khớp chú yếu là đau nhức, thường diễn tiến mạn tính, và mất vững hoặc trật khớp tái hồi không do chấn thương gây ra hoặc cũng có thể do các chấn thương năng lượng thấp. Cần chú ý là mức độ biểu hiện triệu chứng không nhất thiết có sự tương quan đồng nhất trên toàn cơ thể. Bệnh nhân có thể đau nhức nhiều nhưng lại không có tiền căn mất vững khớp, hoặc nhiều vết rạn da và sẹo dạng teo thượng bì trên cơ thể nhưng lại không xảy ra thoát vị mô mỡ hoặc thoát vị tạng ổ bụng. Tất cả các triệu chứng đều tồn tại trên một phổ rộng, và mỗi vị trí mỗi cơ quan trên cơ thể của cùng một bệnh nhân có thể có mức độ khác nhau trên phổ triệu chứng.
Việc chẩn đoán càng trở nên phức tạp khi bệnh nhân có các bệnh lý mô liên kết mắc phải như lupus, viêm khớp dạng thấp… do các triệu chứng bị giao thoa giữa các bệnh lý. Ngoài ra sự mất vững khớp có thể do yếu cơ liên quan đến các bệnh lý thần kinh cơ là một trong các tiêu chuẩn loại trừ chẩn đoán hEDS, tuy nhiên không có gì đảm bảo là các bệnh nhân này không bị đồng thời cả hEDS làm mức độ triệu chứng mất vững khớp nặng hơn. Những bệnh nhân có bệnh lý đồng mắc này có khả năng bị bỏ sót chẩn đoán khi áp dụng tiêu chuẩn hEDS 2017.
Để nhằm đảm bảo tính đặc hiệu của tiêu chuẩn, một bệnh nhân cần có mức độ biểu hiện triệu chứng đáng kể trước khi chẩn đoán xác định hEDS được thiết lập. Điều này dẫn đến việc chẩn đoán trễ, khi mà đã có nhiều biến chứng do chấn thương gây ra. Trung bình theo khảo sát mỗi bệnh nhân hEDS thường tốn khoảng 11-12 năm để đi đến được chẩn đoán (Halverson, 2021; Knight, 2015; Terry, 2015). Việc chẩn đoán sớm bệnh, đặc biệt là ở trẻ em có ý nghĩa quan trọng trong dự phòng chấn thương cũng như lên kế hoạch tập luyện phù hợp, nhưng hiện nay vẫn chưa có công cụ tầm soát nào có đủ bằng chứng để được khuyến cáo cho dân số chung. Tuy nhiên một trong những yếu tố quan trọng nhất để chẩn đoán được hEDS chính là có nghĩ tới chẩn đoán này, do đó việc nâng cao nhận thức của nhân viên y tế cũng như người dân về bệnh lý này đóng vai trò hết sức quan trọng. Với mức độ chẩn đoán tương đối thấp, thậm chí là ở các nước phát triển, vẫn còn một khoảng trống khá lớn để cải thiện nhằm đẩy nhanh tốc độ đi đến chẩn đoán xác định cho các bệnh nhân hEDS.
III. Một số dấu hiêu lâm sàng gợi ý hEDS
Như đã trình bày, tiêu chuẩn chẩn đoán chính thức của hEDS hiện tại vẫn còn nhiều khuyết điểm, đặc biệt trong việc chẩn đoán sớm bệnh. Ngoài ra không phải bệnh nhân nào cũng được đánh giá toàn diện để khảo sát đủ toàn bộ các triệu chứng và dấu hiệu trên cơ thể có trong tiêu chuẩn chẩn đoán hEDS. Với sự quá tải của hệ thống y tế nước ta, việc có trong tay một số công cụ sàng lọc nhanh để xác định bệnh nhân nào cần được khảo sát kỹ hơn là hết sức thiết thực. Sau đây là một số dấu hiệu gợi ý mà các bác sĩ cần cảnh giác tầm soát hEDS (cần lưu ý là các dấu hiệu này có độ nhạy và độ đặc hiệu rất thay đổi trong từng khảo sát khác nhau, cũng như chưa được kiểm chứng bằng các nghiên cứu lâm sàng chuẩn mực):
- Da dễ bầm máu, dễ trầy xước, nhất là với các va chạm nhẹ. Bệnh nhân có thể ghi nhận hay xuất hiện những vết bầm trên cơ thể không rõ lý do.
- Vết rạn da nhiều trên khắp cơ thể.
- Nhiều sẹo “xấu” trên cơ thể, thường gặp nhất là ở chi dưới.
- Xảy ra chấn thương liên quan đến khớp và dây chằng với tần suất cao.
- Bị các tổn thương nặng dù cơ chế chấn thương năng lượng thấp.
- Nhiều thoát vị xảy ra trên cơ thể, đặc biệt là khởi phát sớm ở người trẻ.
- Tất cả bệnh nhân trật khớp tái hồi.
- Đau mạn tính, kém đáp ứng điều trị hoặc tái phát nhiều lần không tìm được lý giải phù hợp bằng các bất thường cấu trúc thực thể khác.
- Có tiền căn nhiều người trong gia đình huyết thống có các vấn đề tương tự.
Các dấu hiệu gợi ý tăng linh động khớp: có rất nhiều dấu hiệu về tăng linh động khớp có thể khám được trên lâm sàng, tuy nhiên có những khớp đánh giá rất dễ dàng và nhanh chóng, ngược lại cũng có những khớp rất khó để đánh giá chính xác. Không có quy luật bắt buộc, nhưng khi chọn khớp để đánh giá nên chọn những khớp có phương vận động đơn giản nhưng tầm vận động không quá hạn chế. Lý do cho việc chọn lựa này là do với các khớp có tầm vận động rộng và trên nhiều mặt phẳng khác nhau (ví dụ khớp vai, khớp háng) thì sự phân bố trong dân số rất đa dạng, các khớp này lại thích ứng rất tốt với các bài tập kéo dãn làm thay đổi đáng kể giới hạn vận động trên mỗi cá thể nên việc đánh giá tăng linh động ở các khớp này rất phức tạp (trừ khi có sự mất vững rõ). Ngược lại nếu chọn một khớp có tầm vận động quá hạn chế, sự khác biệt và nhận diện là không đáng kể (như khớp cùng đòn là khớp chuyển động trượt xoay với ROM khoảng 30o,tăng 10-20% giới hạn chuyển động tối đa thì chỉ tăng 3-6o). Do đó trong 6 loại khớp hoạt dịch nên chọn đánh giá các khớp dạng bản lề (ví dụ khớp khuỷu, gối, gian đốt ngón), dạng lồi cầu (ví dụ khớp bàn ngón, khớp cổ tay). Đồng thời nên chọn một vài khớp của cả chi trên lẫn chi dưới để đánh giá, tránh tình trạng chỉ đánh giá chi trên mà bỏ sót chi dưới và ngược lại.
IV. Sự khác biệt giữa HSD và hEDS
Khi nhìn vào lịch sử ra đời của chẩn đoán HSD, dễ có sự ngộ nhận rằng HSD là một thể bệnh nhẹ hơn của EDS. Điều này là không chính xác, vì mức độ biểu hiện triệu chứng ở từng khớp hoặc cơ quan khác nhau trong cơ thể không hoàn toàn đồng nhất ở mỗi bệnh nhân. Tiêu chuẩn chẩn đoán của hEDS không phản ánh hoàn toàn mức độ ảnh hưởng của bệnh lên chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, do đó có những bệnh nhân HSD nhưng mức độ triệu chứng có thể nặng hơn hESD. Ngoài ra, một số lượng lớn bệnh nhân HSD có thể chỉ thiếu một vài tiêu chuẩn để đạt đủ tiêu chuẩn chẩn đoán hESD, và có thể sẽ thỏa tiêu chuẩn khi các triệu chứng xuất hiện thêm trong tương lai. Do đó, HSD với hESD thực chất có thể thuộc cùng một phổ rối loạn, và khác nhau ở mức độ biểu hiện triệu chứng trên các cơ quan; hESD biểu hiện lan tỏa và có nhiều triệu chứng cơ quan không thuộc hệ vận động hơn, không có nghĩa những biểu hiện khu trú của HSD không thể ở mức độ nghiêm trọng hơn. Thậm chí một bệnh nhân HSD thể khu trú có thể chỉ tăng linh động khớp chi trên, nhưng có thể mất vững khớp nặng gây trật khớp vai tái hồi; ngược lại một bệnh nhân hESD có thể tăng linh động khớp trên toàn cơ thể, nhưng không khớp nào bị mất vững nghiêm trọng.
Ngoài ra, các triệu chứng cơ quan ngoài hệ vận động và các bệnh đồng mắc khác của hEDS đều có thể hiện diện ở bệnh nhân HSD. Các rối loạn như đau mạn tính, trầm cảm lo âu, rối loạn hệ thần kinh tự động, đau mạn tính, rối loạn tiêu hóa chức năng… gây ảnh hưởng đáng kể đến chất lượng cuộc sống. Mức độ triệu chứng ở từng bệnh nhân còn ảnh hưởng bởi yếu tố môi trường, lối sống, hoạt động thể lực, và cũng quyết định tầm ảnh hưởng của bệnh đối với từng bệnh nhân. Với mức độ tăng linh động khớp như nhau, một bệnh nhân làm công việc đòi hỏi hoạt động thể lực nặng như thợ xây dựng hoặc vận động viên thể thao sẽ bị ảnh hưởng đáng kể hơn so với một bệnh nhân làm công việc văn phòng.
Hiện tại HSD không có tiêu chuẩn chẩn đoán phức tạp như hESD, và chẩn đoán chỉ dựa vào sự hiện diện của tăng linh động khớp. Số lượng khớp bị ảnh hưởng cũng không có giới hạn, và tùy vào sự phân bố là trên toàn thân hay chỉ khu trú một số vùng cơ thể mà chẩn đoán thể HSD tương ứng. Có 4 thể HSD theo phân loại hiện nay:
- HSD toàn thể: Sự tăng linh động khớp xảy ra trên khắp cơ thể.
- HSD khu trú: Sự tăng linh động khớp chỉ xảy ra ở một khớp hoặc nhóm khớp ở cùng một vùng cơ thể.
- HSD ngoại biên: Sự tăng linh động khớp chỉ xảy ra ở bàn tay và bàn chân.
- Tiền căn HSD: từng có tiền căn tăng linh động khớp toàn thể, nhưng không có bằng chứng của linh động khớp ở thời điểm khám hiện tại (thường xảy ra khi bệnh nhân già đi và tầm vận động giảm dần).
Về tiêu chuẩn chẩn đoán của các thể EDS khác hoặc chi tiết diễn giải nội dung của từng đề mục trong mỗi tiêu chuẩn, người đọc có thể tham khảo trong phân loại EDS quốc tế 2017 hoặc trên website hội EDS thế giới.
Tài liệu tham khảo
Selected Heritable Disorders of Connective Tissue and Disability. Washington (DC): National Academies Press (US); 2022 Jul 8. 4, Ehlers-Danlos Syndromes and Hypermobility Spectrum Disorders
Malfait, F., Castori, M., Francomano, C.A. et al. The Ehlers–Danlos syndromes. Nat Rev Dis Primers 6, 64 (2020).
Castori, M., B. Tinkle, H. Levy, R. Grahame, F. Malfait, and A. Hakim. 2017. A framework for the classification of joint hypermobility and related conditions. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics 175(1):148-157.
Halverson, C. M. E., E. W. Clayton, A. Garcia Sierra, and C. Francomano. 2021. Patients with Ehlers–Danlos syndrome on the diagnostic odyssey: Rethinking complexity and difficulty as a hero’s journey. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics 187(4):416-424.
Knight, I. 2015. The role of narrative medicine in the management of joint hypermobility syndrome/Ehlers-Danlos syndrome, hypermobility type. American Journal of Medical Genetics Part C: Seminars in Medical Genetics 169C(1):123-129.
Terry, R. H., S. T. Palmer, K. A. Rimes, C. J. Clark, J. V. Simmonds, and J. P. Horwood. 2015. Living with joint hypermobility syndrome: Patient experiences of diagnosis, referral and self-care. Family Practice 32(3):354-358.
Lamari NM, Medeiros MP, Lamari MM. Systemic manifestations of ehlers-danlos syndrome hypermobility type. MOJ Cell Sci Rep. 2017;4(2):30-33.
