BIẾN DẠNG NGÓN CHÂN CÁI VẸO NGOÀI (BUNION)

1. ĐỊNH NGHĨA:

Ngón chân cái vẹo ngoài (NCVN) dịch từ thuật ngữ y khoa Hallux valgus trong tiếng Anh, là một biến dạng của bàn chân trước bao gồm sự vẹo ngoài của ngón chân cái và vẹo trong của chỏm xương bàn chân số 1, có hoặc không tình trạng bán trật của khớp bàn ngón 1. Được mô tả lần đầu vào những năm 1870 bởi phẫu thuật viên người Đức Carl Heuter khi ông nhận thấy biến dạng này do sự gập góc của khớp hơn là do xương phì đại. Thuật ngữ "bunion" có gốc từ bunio (ngôn ngữ Latin) nghĩa là củ cải, mô tả lồi củ nhô lên ở khớp bàn ngón 1, có nhiều tình trạng có thể gây bunion nhưng NCVN là nguyên nhân thường gặp nhất.

2. TẦN SUẤT VÀ NGUYÊN NHÂN:

NCVN rất thường gặp ở dân số trưởng thành, theo một phân tích hệ thống của Sheree Nix và cộng sự (2010) [1], tần suất ngón cái vẹo ngoài chiếm khoảng một phần ba dân số trưởng thành (23-36%), tần suất cao hơn ở những người thường xuyên mang giày, và phụ nữ cao hơn nam giới rõ rệt [2].

Nguyên nhân chính xác của biến dạng đến hiện tại vẫn chưa được biết rõ, có vẻ như ngón cái vẹo ngoài là kết quả của nhiều yếu tố bao gồm: các bất thường cơ học lên vòm dọc trong, bất thường giải phẫu khớp bàn ngón 1, khớp lỏng lẻo toàn thân, ảnh hưởng của di truyền và các bệnh viêm khớp. Thói quen mang giày bó ngón được xem là yếu tố thúc đẩy biến dạng trên bàn chân sẵn có các bất thường kể trên. Mối liên quan giữa đặc tính chịu lực của bàn chân với ngón cái vẹo ngoài vẫn chưa rõ ràng, tuy nhiên đã có bằng chứng cho thấy biến dạng vẹo nặng ảnh hưởng dáng đi và thăng bằng của bệnh nhân, đặc biệt ở người già và khi đi trên bề mặt gồ ghề [3].

3. GIẢI PHẪU VÀ SINH CƠ HỌC:

Các ngón chân và các xương bàn chân tương ứng được đánh số từ 1 (ngón cái) đến 5 (ngón út), mỗi ngón chân có ba xương đốt ngón gần, giữa và xa, trong khi ngón chân cái chỉ có xương đốt gần và đốt xa. Ngay dưới chỏm xương bàn số 1 có hai xương mè nhỏ gắn với đầu trong và đầu ngoài của gân cơ gấp ngón chân cái ngắn, và nhiều cấu trúc mô mềm xung quanh bám vào hai xương nhỏ này gọi là hệ thống xương mè – có vai trò quan trọng khi chỉnh sửa biến dạng NCVN.

Đối chiếu một số thuật ngữ Việt - Anh thông dụng trong lĩnh vực chỉnh hình bàn chân:

• Khớp giữa xương bàn với các xương cổ chân gọi là khớp cổ bàn chân (tarsometatarsal joint – TMTJ).
• Khớp giữa xương bàn và xương đốt ngón gọi là khớp bàn ngón chân (metatarsophalangeal joint – MTPJ).
• Khớp giữa các xương đốt ngón với nhau gọi là khớp gian đốt ngón chân (interphalangeal joint – IPJ).
• Bàn chân trước bao gồm năm chuỗi xương từ xương bàn đến các xương đốt ngón chân tiếp nối với nó, khi bao gồm các xương kề cận ở bàn chân giữa (như xương chêm và xương hộp) ta gọi là hàng hoặc dãy xương kèm theo số thứ tự của ngón chân tương ứng, NCVN là biến dạng của hàng xương thứ nhất (first ray).
• Các số đo góc trên X-Quang bàn chân ứng dụng chỉnh sửa NCVN được mô tả trong hình bên dưới.

Biến dạng NCVN thường gồm 4 thành phần: (1) Vẹo ngoài ở khớp bàn ngón 1; (2) Xương bàn 1 vẹo trong (metatarsus primus varus); (3) Đốt ngón gần ở tư thế sấp (móng chân ngón cái nhìn vào trong); (4) Xương bàn 1 nâng cao, đặc biệt các trường hợp có xương bàn 1 dài [2].

Khớp bàn ngón 1 ở bàn chân được giữ vững bởi các cấu trúc tĩnh gồm dây chằng, bao khớp, mào chỏm xương bàn (crista) và các cấu trúc động là gân cơ xung quanh bám vào. Cơ dạng và khép ngón chân cái lần lượt bám tận vào mặt trong và mặt ngoài nền xương đốt ngón gần. Tuy nhiên các vị trí bám tận lại thấp về phía mặt lòng, nên khi có bất kỳ lực tác động làm khép ngón chân cái (NCVN),các vector lực hiệu quả chống lại biến dạng sẽ không đủ. Ngoài ra gân cơ mác dài do bám tận vào nền xương bàn 1 nên cũng đóng vai trò chống lại sự vẹo trong của xương này [3].

 Khi hình thành NCVN, cấu trúc hư hỏng đầu tiên là bao khớp và dây chằng bên trong khớp bàn ngón 1, nhưng hệ thống xương mè không thay đổi. Do vậy nên xương mè bán trật vào trong và lên trên so với chỏm xương bàn, thứ phát khiến mào chỏm xương bàn trở nên phẳng hơn do bị mài mòn bởi xương mè. Bởi vậy mà khi chỉnh sửa ngón cái vẹo ngoài ta cần đưa chỏm xương bàn về vị trí ngay trên xương mè chứ không chỉnh xương mè theo chỏm xương bàn [2,5].

Ngón chân cái ở tư thế sấp do bị gân khép ngón cái co kéo ở phần dưới của nền xương đốt ngón gần, trong khi cơ dạng ngón cái bị lệch ra dưới ngoài nên giảm hoặc mất khả năng dạng ngón cái. Các gân cơ gấp hoặc duỗi ngón chân cái ngắn hoặc dài đều bị lệch ra bên ngoài khớp, nên các hướng lực lúc này đều góp phần vào việc khép ngón cái nhiều hơn. Kết quả ngón cái vẹo ngoài làm mất chức năng hàng xương thứ nhất đồng thời làm quá tải các ngón nhỏ còn lại. Diễn tiến kéo dài gây mất vững và biến dạng các ngón nhỏ, ví dụ như ngón chân búa, trèo ngón [2,5].

4. PHÂN LOẠI:

Phân loại NCVN nhằm mục đích hỗ trợ quá trình quyết định và lên kế hoạch điều trị, chứ không nên được áp dụng một cách cứng nhắc. Mức độ nặng của biến dạng được phân loại dựa trên cả góc NCVN - HVA và góc gian xương bàn – IMA [2,5]:

Lựa chọn phẫu thuật cũng dựa vào góc mặt khớp chỏm xương bàn – DMAA, thông thường DMAA <10° [2]. Nếu DMAA không tăng, NCVN thuộc loại có mặt khớp không đồng trục (incongruent joint), khớp bàn ngón 1 có tình trạng bán trật, loại này thường gặp hơn và có khuynh hướng diễn tiến nặng thêm, cần can thiệp phục hồi trục mặt khớp.

Nếu DMAA tăng thì NCVN thuộc loại có mặt khớp đồng trục (congruent joint), hai mặt khớp của khớp bàn ngón vẫn tương hợp với nhau, vì vậy khớp bàn ngón vững hơn, phẫu thuật cần bảo tồn khớp [5]. Loại này liên quan ngón cái vẹo ngoài khởi phát tuổi thiếu niên (Juvenile hallux valgus) hoặc nằm trong các tình trạng đặc biệt như Hội chứng Down [2].

5. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG:

Thường đến khám vì đau và biến dạng, vị trí đau có thể khu trú ở lồi củ biến dạng (bunion) hoặc quanh vùng khớp bàn ngón, bệnh sử kéo dài nhiều năm, bệnh nhân chỉ có thể mang vài loại giày dép nhất định. Có thể chai da mặt lòng vùng chỏm các xương bàn ngón nhỏ hơn, thường gặp metatarsalgia – là chứng đau dai dẳng vùng chỏm xương bàn.

Mặt lưng cũng có thể đau và chai da ở khớp liên đốt gần ngón 2 và 3. Một số BN đến khám vì biến dạng khớp bàn ngón 2 tiến triển, có thể biểu hiện viêm, đau sưng khớp, cuối cùng biểu hiện trèo ngón, ngón 2 bắt chéo lên trên ngón cái.

Khám khớp bàn ngón cần đánh giá độ nặng của vẹo ngoài, độ sấp của ngón, khả năng chỉnh sửa biến dạng, tình trạng viêm khớp, mức độ đau khi chuyển động khớp, tầm độ khớp (tình trạng cứng khớp sẽ không đổi sau chỉnh sửa), kích thước của lồi củ biến dạng.

Khám thần kinh mạch máu cần chú ý nhánh lưng trong của thần kinh mác nông, bởi cảm giác của nhánh này thường đã giảm khi BN khám chứ không phải tổn thương do phẫu thuật. Cần đánh giá các vấn đề bàn cổ chân khác như căng gân gót, bàn chân bẹt, hàng xương ngón 1 lỏng lẻo. Cũng cần chú ý tình trạng lỏng lẻo khớp toàn thân, có thể sử dụng thang điểm Beighton để đánh giá (tuy nhiên vai trò của các vấn đề này trong NCVN vẫn chưa được hiểu rõ).

6. CẬN LÂM SÀNG:

Phim XQ bàn chân thẳng và nghiêng chịu lực là phương tiện đầu tay, và thường là duy nhất để khảo sát cấu trúc tại chỗ. Cần đo các góc HVA, IMA và DMAA như đã trình bày. Có thể phát hiện tình trạng thoái hóa khớp, bán trật hoặc trật khớp bàn ngón các ngón nhỏ, kiểu hình và tình trạng thoái hóa khớp cổ bàn (khớp chêm trong - xương bàn số 1).

7. ĐIỀU TRỊ:

Điều trị bảo tồn không phẫu thuật

Là những phương pháp hỗ trợ chứ không giúp chỉnh sửa ngón chân vẹo ngoài, bao gồm: mang giày dép phù hợp có không gian rộng cho các ngón chân; dụng cụ tách ngón giúp giảm tải lực lên bao khớp trong đồng thời cũng giúp giảm đau do các ngón cọ sát nhau; dùng miếng đệm lót giảm áp lực khi có các nốt chai. Các miếng đế lót chỉnh hình (foot orthotic) không cho thấy vai trò có ý nghĩa trong điều trị, có chăng chỉ giúp giảm đau trong ngắn hạn [2].

Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật Cổ Bàn Chân Mỹ nên điều trị bảo tồn đầu tiên ở hầu hết bệnh nhân NCVN, có thể cân nhắc phẫu thuật ngay từ đầu tùy vào độ nặng của biến dạng [6].

Điều trị phẫu thuật

Có hơn 130 phương pháp phẫu thuật được mô tả để điều trị ngón cái vẹo ngoài, dù vậy không có phương pháp nào được xem là toàn diện [2]. Chỉ định phẫu thuật dành cho những trường hợp đau kéo dài, thất bại với điều trị bảo tồn, biến dạng gây khó khăn khi mang giày. Chỉ định có thể mở rộng cho các trường hợp biến dạng nặng hoặc tiến triển, bởi nếu không điều trị sẽ ảnh hưởng đến các ngón chân còn lại, khiến cho cuộc phẫu thuật phức tạp hơn.

Kế hoạch phẫu thuật cần được chuẩn bị chi tiết và cẩn thận. Phương pháp đơn giản gồm cắt bỏ xương lồi và tạo nếp gấp bao khớp đã không cho thấy hiệu quả vì biến chứng tái phát và biến dạng nặng hơn. Mục tiêu của phẫu thuật là đưa được chỏm xương bàn về vị trí tương đối với các xương mè, từ đó loại bỏ những cơ chế cơ học khiến ngón chân vẹo ngoài [8]. Nội dung bài viết này sẽ chỉ khái lược qua các phương pháp phẫu thuật cơ sở trong chỉnh sửa NCVN.

Barouk mô tả bốn thành phần trong chỉnh sửa ngón cái vẹo ngoài [7]. Không phải tất cả bệnh nhân đều cần thực hiện bốn bước này nhưng có thể xem đây như một thứ tự tiếp cận trong phẫu thuật:

1.            Giải phóng mô mềm phần xa

2.            Cắt xương bàn 1

3.            Gấp nếp bao khớp trong

4.            Cắt xương Akin nếu có vẹo ở phần đốt ngón

Giải phóng mô mềm phần xa bao gồm việc cắt các cấu trúc bên ngoài: cắt gân khép ngón cái ở nơi bám tận vào xương mè ngoài; bao khớp ngoài còn gọi là dây chằng treo xương mè ngoài (lateral sesamoid suspensory ligament) được giải phóng dọc theo bờ xương mè; mở bao khớp trong để chuẩn bị cắt lồi xương. Việc cắt bao khớp ngoài vẫn còn bàn cãi, tuy nó cho phép chỉnh sửa nhiều hơn nhưng lại tăng nguy cơ bị vẹo trong ngón cái sau đó.

Cắt xương bàn 1 cho phép di chuyển chỏm xương bàn ra ngoài, giảm IMA. Được phân loại thành cắt đầu xa, cắt thân hoặc cắt nền. Trong trường hợp khớp còn tương đẳng và DMAA lớn, cần thêm vào mục tiêu xoay trong mặt khớp bằng cách cắt thân xương góc đóng bên trong (medial closing wedge osteotomy of the shaft) hoặc thêm vào yếu tố xoay trong khi cắt trượt thân xương (phương pháp này được ưa thích hơn).

Lựa chọn phương pháp cắt xương tùy thuộc vào độ nặng của biến dạng, NCVN nhẹ có thể điều chỉnh bằng các thủ thuật mô mềm kết hợp với cắt xương đầu xa hoặc thân xương bàn 1. Cắt xương hình V (chevron osteotomy) là một dạng cắt xương đầu xa, cho phép trượt chỏm xương ra ngoài rồi cố định bằng dụng cụ chỉnh hình. Kết quả rất tốt với biến dạng nhẹ, tuy nhiên cần thận trọng nếu có nguy cơ hoại tử vô mạch [8].

Biến dạng trung bình đến nặng có rất nhiều kỹ thuật để lựa chọn, cắt nền xương (hình V, hình lưỡi liềm,…) hoặc thân xương (Scarf, Ludloff…), hiện nay thường kết hợp các kỹ thuật này với giải phóng mô mềm bên ngoài cho phép điều chỉnh nhiều hơn so với cắt xương đầu xa.

Gấp nếp bao khớp trong rất quan trọng nhưng không phải khi nào cũng cần thiết. Sẽ chỉ cần khâu bao khớp trong nếu xương mè đã về vị trí tương đối với chỏm xương bàn sau khi giải phóng bên ngoài và cắt xương, nếu xương mè chưa ở vị trí mong muốn thì nên gấp nếp bao khớp trong. Cắt xương Akin là phương pháp cắt xương góc đóng ngoài khớp ở nền xương đốt ngón gần. Mặc dù thường được thực hiện, nhưng cắt xương Akin thực hiện khi có tình trạng vẹo ngoài giữa các đốt ngón với nhau, nguyên nhân do sự khác biệt về góc mặt khớp của hai đầu xương đốt ngón gần. Quyết định có thực hiện cắt xương Akin hay không thường tùy hình dạng của ngón chân sau khi đã hoàn thành ba bước đầu tiên [8].

Các biến dạng rất nặng sẽ khó chỉnh sửa chỉ bằng cắt xương. Hàn khớp bàn ngón hoặc khớp cổ bàn là những lựa chọn an toàn hơn [2]. Hàn khớp cổ bàn để chỉnh sửa ngón cái vẹo ngoài được biết đến với cái tên phương pháp Lapidus, kèm theo cắt góc đóng bên ngoài nền xương bàn để giảm IMA. Ngoài biến dạng nặng, ngón cái vẹo ngoài có thoái hóa khớp và mất vững khớp cổ bàn cũng là một chỉ định của phuơng pháp Lapidus. Tuy nhiên mức độ hài lòng của phương pháp Lapidus nhìn chung thấp hơn so với các phương pháp cắt xương. Hàn khớp bàn ngón bằng cách mài xương kiểu nón hoặc cắt phẳng, phương pháp cố định hiệu quả nhất là dùng vít nén ép hoặc nẹp mặt lưng.

Thay khớp cắt xương nền đốt ngón gần (kiểu Keller-Brandes) hoặc cắt xương chỏm bàn (kiểu Mayo) được sử dụng như biện pháp cứu vớt những trường hợp nặng có chất lượng mô kém, như viêm khớp dạng thấp. Kết quả thường kém do làm mất chức năng hàng xương thứ nhất, tăng nguy cơ tổn thương thứ phát lên các ngón nhỏ, vì thế phương pháp này ít được sử dụng.

8. BIẾN CHỨNG:

Biến chứng của phẫu thuật ngón cái vẹo ngoài thường do lỗi kỹ thuật, vì vậy việc lên kế hoạch tốt và bám sát các nguyên lý là rất quan trọng, đặc biệt là việc lựa chọn phương pháp cắt xương. Nếu xương bàn 1 quá ngắn hoặc nâng lên quá mức sẽ tăng nguy cơ khiến các hàng xương nhỏ bị quá tải, hình thành các cục chai gây đau dưới chỏm các xương bàn nhỏ, dần dần dẫn tới biến dạng.

Cứng khớp có thể là hậu quả do làm ngắn xương bàn 1 thất bại và giải phóng khớp bàn ngón không hiệu quả. Ngón cái vẹo ngoài tái phát có thể do thực hiện kỹ thuật thất bại hoặc lựa chọn kỹ thuật có khả năng chỉnh sửa thấp. Ngón cái vẹo trong thường do chỉnh sửa quá mức, đặc biệt khi giải phóng mô mềm bên ngoài.

Hoại tử vô mạch chỏm xương bàn đã được báo cáo, thường gặp là phương pháp cắt xương hình V. Về giải phẫu cấp máu cho chỏm xương bàn, bên ngoài có các mạng lưới mạch máu cả bên trên lẫn bên dưới từ động mạch mu chân, quan trọng nhất là mạng mạch mặt lòng đi vào chỏm xương ngay trước bao khớp. Ngoài ra còn có động mạch nuôi xương ở thân xương bàn, tuy nhiên phương pháp cắt xương Scarf lại rất hiếm khi có biến chứng hoại tử vô mạch bởi nó giữ nguyên mạng mạch mặt lòng cho chỏm xương bàn. Vì vậy khi thực hiện cắt chỏm xương hình V, nên giữ cho cánh dưới của mảnh cắt dài hòng đảm bảo tưới máu mặt lòng ổn định [2].

Các bài viết tiếp theo sẽ phân tích sâu hơn vào từng khía cạnh nguyên nhân, phân tích, chẩn đoán, và cụ thể cho từng phương pháp điều trị bảo tồn hoặc phẫu thuật.

Tài liệu tham khảo:

1. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2010 Sep 27;3:21. doi: 10.1186/1757-1146-3-21. PMID: 20868524; PMCID: PMC2955707
2. Goldbloom, D., & Negrine, J. (2018). Forefoot Pathology. In A. Robinson, J. Brodsky, & J. Negrine (Eds.), Core Topics in Foot and Ankle Surgery (pp. 100-119). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/9781108292399.007
3. Jill Ferrari (2021). Hallux valgus deformity in adults. Uptodate. Retrieved Ferb 3 2023, from https://www.uptodate.com/contents/hallux-valgus-deformity-bunion-in-adults
4. Harrold, F., & Abboud, R. (2018). Biomechanics of the Foot and Ankle. In A. Robinson, J. Brodsky, & J. Negrine (Eds.), Core Topics in Foot and Ankle Surgery (pp. 22-43). Cambridge: Cambridge University Press. doi:10.1017/9781108292399.003
5. Micheal J. Coughlin & Robert B. Anderson: Hallux valgus, Mann’s surgery of the foot and ankle 9^th edition. Elsevier Saunders, Philadelphia 2014.
6. Vanore JV, Christensen JC, Kravitz SR, Schuberth JM, Thomas JL, Weil LS, Zlotoff HJ, Mendicino RW, Couture SD; Clinical Practice Guideline First Metatarsophalangeal Joint Disorders Panel of the American College of Foot and Ankle Surgeons. Diagnosis and treatment of first metatarsophalangeal joint disorders. Section 1: Hallux valgus. J Foot Ankle Surg. 2003 May-Jun;42(3):112-23. doi: 10.1016/s1067-2516(03)70014-3. Erratum in: J Foot Ankle Surg. 2003 Nov-Dec;42(6):394. PMID: 12815578.
7. Barouk, L.. (2000). Scarf osteotomy for hallux valgus correction. Local anatomy, surgical technique, and combination with other forefoot procedures. Foot and ankle clinics. 5. 525-58.
8. Trnka  HJ,  Zembsch  A,  Weisauer H,  et  al.  Modified  Austin procedure  for  correction  of  hallux valgus.  Foot  Ankle  Int.  1997;  18, 119–27.