Trigger point: bản chất và ý nghĩa lâm sàng

 Share

Có lẽ ít có một hiện tượng lâm sàng nào gây nhiều tranh cãi như trigger point trong y khoa và y học thể thao. Về thuật ngữ, trigger point có thể tạm dịch là điểm kích hoạt, tuy nhiên do thuật ngữ này ít thông dụng hơn nên bài viết sẽ dùng từ gốc tiếng anh là trigger point. Cho đến thời điểm hiện tại, trigger point vẫn không hề có một định nghĩa thống nhất, thậm chí có nhiều chuyên gia nghi ngờ về sự tồn tại của dấu hiệu lâm sàng này. Ngược lại, cũng có một số lượng không ít người đề cao quá mức vai trò của trigger point trong bệnh sinh của các hội chứng đau mạn tính và cấp tính trên lâm sàng. Bài viết sẽ tổng hợp các bằng chứng về sinh bệnh học, giải phẫu bệnh, cũng như bằng chứng về nghiên cứu lâm sàng, để giúp phần nào làm sáng tỏ bản chất của trigger point, cũng như đem lại một cái nhìn rõ ràng và phù hợp hơn về vị trí của trigger point trong thực hành lâm sàng.

Định nghĩa trigger point

Như đã đề cập đến ở trên, trong y văn hiện tại không có định nghĩa thống nhất về trigger point. Mặc dù được nhắc đến khá nhiều, nhưng mỗi tác giả có định nghĩa và tiêu chuẩn đánh giá trigger point khác nhau. Tuy nhiên, quan điểm giữa các tác giả khác nhau vẫn có một số điểm tương đối đồng nhất như sau:

  • Trigger point là một vùng cơ vân có cấu trúc co rút bất thường dạng nốt, do các dải căng (taut band) tạo nên, có thể sờ thấy được qua thăm khám lâm sàng.
  • Vị trí của trigger point thường nằm ở vùng bụng cơ.
  • Khi ấn vào, trigger point đặc trưng với triệu chứng đau khu trú tại chỗ, và có thể xảy ra kèm vùng đau quy chiếu (referred pain).
  • Có phản ứng giật cơ tại chỗ (local twitch response) khi ấn vào trigger point. Đây được một số tác giả xem là biểu hiện đặc hiệu của trigger point.
  • Ngoài ra có một số tính chất khác không thống nhất ở các tác giả như: yếu cơ kèm theo, thay đổi vận động, thay đổi thần kinh giao cảm cục bộ, rối loạn cảm giác, sự đáp ứng với các phương pháp điều trị tại chỗ...

Sự phức tạp chưa dùng lại ở đó, trigger point còn được phân thành nhiều loại khác nhau theo quan điểm của các tác giả khác nhau: trigger point trung tâm (central trigger point) và trigger point điểm bám (attachment trigger point), trigger point hoạt động (active trigger point) và trigger point tiềm ẩn (latent trigger point). Bài viết sẽ không đề cập chi tiết đến các phân loại này, và sẽ chỉ dùng chung một từ thống nhất là trigger point đơn thuần.

Sơ lược về lịch sử hình thành khái niệm trigger point

Hiện tượng co cứng cơ kèm đau nhức cục bộ đã được đề cập đến từ khá sớm trong y văn, trong đó sớm nhất là ghi nhận của Froriep năm 1843. Cụm từ “trigger point” được đề xuất bởi bác sĩ Janet Graham Travell vào năm 1942. Trước thời điểm này, đã có nhiều thuật ngữ khác được đề ra bao gồm thấp cơ (muscular rheumatism), thạch hóa cơ (myogelosis), cứng cơ (muskelharten), viêm xơ hóa (fibrositis)...; mỗi thuật ngữ này được miêu tả với các tính chất khác nhau với nhiều điểm tương đồng tính chất của trigger point hiện tại nên hầu hết các tác giả hiện tại đều cho rằng các bài viết này đang nói về trigger point.

Kể từ năm 1942 đến nay, với sự tiên phong của bác sĩ Travell và Simon, số lượng các nghiên cứu và báo cáo về trigger point ngày càng tăng bùng nổ. Tính chất của trigger point của hầu hết các cơ vân trong cơ thể đến hiện nay đều đã được miêu tả khá chi tiết. Tuy nhiên, sau sự phát triển vượt bậc ban đầu, do sự thiếu thống nhất trong định nghĩa, cũng như những hoài nghi trong cộng đồng y khoa về sự tồn tại của trigger point, các nghiên cứu chuyên sâu hơn về trigger point ở các mức độ sinh học tế bào, điện sinh lý, đều rất hạn chế hoặc thậm chí chưa được thực hiện.

Trigger point: hiện tượng lâm sàng thực tế hay nhận định chủ quan

Các tác giả và những người ủng hộ sự tồn tại của trigger point không hoàn toàn thống nhất về định nghĩa của nó, đặc biệt là trong nhóm này có một thành phần không nhỏ đề cao quá mức vai trò của trigger point và xem nó như là nguồn gốc giải thích cho hầu hết triệu chứng ở những bệnh nhân có vấn đề liên quan đến đau của hệ vận động. Ngược lại, kể từ thời điểm ra đời khái niệm trigger point, có một số lượng không ít các bác sĩ phản bác sự tồn tại của trigger point hoặc về giá trị lâm sàng của nó. Các luận điểm này đều thiếu tính khách quan, do đó chúng ta sẽ xem xét đến những bằng chứng khoa học hiện tại của trigger point để nối liền khoảng cách giữa hai luồng quan điểm.

Thứ nhất, xét về thực tế lâm sàng, sự tồn tại các điểm đau khu trú ở cơ bắp trên cơ thể hầu như là không thể chối cãi. Hầu hết tất cả các bác sĩ, kĩ thuật viên, huấn luyện viên thể thao trong thực hành lâm sàng đều có ghi nhận dấu hiệu này ở các bệnh nhân của mình, và thậm chí trên chính cơ thể của mình do tỉ lệ hiện hành khá cao của trigger point trong dân số chung. Tuy nhiên ngoài trigger point, không ít các tổn thương khác cũng gây đau khu trú ví dụ như viêm cơ, viêm gân, viêm bao hoạt dịch, viêm/thoái hóa khớp... ; trong đó phân biệt hàng đầu với trigger point là viêm cơ hoặc viêm gân cơ. Sự khác biệt chính là các tổn thương này không có các tính chất đặc trưng của trigger point. Trong viêm cơ hoặc viêm gân cơ, toàn bộ cơ hoặc vùng gân cơ/điểm bám là vùng đau của bệnh nhân; ngược lại với trigger point điểm đau thường nằm khu trú ở bụng cơ, còn những vùng khác của cơ thường không đau hoặc ít đau hơn. Ngoài ra trigger point có triệu chứng đau quy chiếu khá đặc biệt khi ấn vào (nguồn gốc của từ “trigger” trong trigger point); còn trong viêm cơ thông thường khi ấn vào sẽ chỉ gây triệu chứng đau khu trú ngay tại cơ bị viêm. Cho đến hiện nay đã có rất nhiều các báo cáo thống kê về sự hiện diện của trigger point trên lâm sàng, trong đó vị trí thường gặp nhất là vùng cổ - vai.

Vùng đau quy chiếu của cơ trên gai

Thứ hai, ngoài các ghi nhận trên thực hành lâm sàng, trigger point đã có các nghiên cứu trên giải phẫu bệnh, hóa sinh, điện sinh lý. Các bằng chứng khoa học cơ sở này là nền tảng khó phủ nhận, ủng hộ sự tổn tại thật sự của trigger point. Tuy nhiên, do sự thiếu thống nhất về định nghĩa cũng như thuật ngữ, các bằng chứng khoa học của trigger point khá rời rạc và đôi khi là những nghiên cứu được thực hiện trên các bệnh lý với tên gọi khác (ví dụ như myogelosis). Các thông tin này sẽ được trình bày chi tiết ở phần sinh bệnh học của trigger point.

Thứ ba, mặc dù có khá nhiều bằng chứng ủng hộ sự tồn tại của trigger point như một hiện tượng lâm sàng, cho đến hiện tại hoàn toàn không có bằng chứng khoa học để chứng minh vai trò của trigger point trong sinh bệnh học của bất kỳ bệnh lý nào ngoài hội chứng đau cân cơ (myofascial pain syndrome). Do đó việc dùng trigger point để giải thích các hội chứng lâm sàng khác là không dựa vào cơ sở y học chứng cứ và mang tính ngoại suy cao. Điều này không có nghĩa là hoàn toàn sai khi áp dụng trigger point vào các mục đích lâm sàng khác ngoài hội chứng đau cân cơ, nhưng luôn cần có một sự thận trọng nhất định với những thực hành chưa có đầy đủ bằng chứng y khoa ủng hộ.

Sinh bệnh học của trigger point

Để hiểu đúng về bản chất của trigger point, cách tốt nhất là hiểu được sinh bệnh học và những thay đổi ở mức độ tế bào của cơ tại vị trí bị trigger point. Về nguyên nhân hình thành trigger point, hầu như không có bằng chứng trực tiếp, nhưng quan điểm chung hiện tại là trigger point hình thành do sự quá tải vận động cơ (muscle overload) cấp tính hoặc mạn tính. Thường gặp nhất trong là những trường hợp đòi hỏi duy trì một tư thế kéo dài cần sự co cơ liên tục để duy trì, đặc biệt là ở các tư thế mà cơ phải hoạt động kháng lại tình trạng bị kéo giãn. Các hoạt động này có thể là cấp tính (ví dụ như khi thực hiện một công việc mới chưa từng làm trước đây), hoặc mạn tính (các tư thế phải duy trì kéo dài trong công việc hoặc sinh hoạt hằng ngày).

Một ví dụ điển hình là trigger point cơ nâng vai (levator scapulae) do những người làm việc văn phòng với tư thế đầu hơi cúi tới trước. Ở tư thế này cơ nâng vai bị kéo căng, mặt khác do cơ này có chức năng phụ là duỗi cổ khi co đồng thời hai bên nên cơ vẫn phải hoạt động liên tục để duy trì tư thế đầu. Việc phải hoạt động liên tục ở tư thế bất lợi trong khoảng thời gian kéo dài, dẫn đến hình thành trigger point tại cơ nâng vai; cơ nâng vai lại có vùng đau quy chiến lan dọc lên cổ và bờ trong xương bả vai, dẫn đến dễ nhầm lẫn với các bất thường ở cột sống cổ hoặc cơ trám mà bỏ qua tổn thương tiên phát ở cơ nâng vai.

Cơ nâng vai và sự ảnh hưởng của tư thế cổ
Vùng đau quy chiếu của cơ nâng vai

Ở góc độ vi thể, các hoạt động quá tải này ngoài gây ra các tổn thương trực tiếp lên cơ bị ảnh hưởng, còn gây ra sự co thắt các tế bào sợi cơ. Sự co thắt này không xảy ra đồng nhất trên toàn bộ cơ, mà chỉ xảy ra cục bộ tại một phần của mỗi sợi cơ, và trên một số sợi cơ của một bó cơ. Có nhiều giả thuyết về cách thức hình thành các điểm co sợi cơ cục bộ này, trong đó điểm chung cuối cùng là sự thay đổi hoạt động của các nút tận thần kinh vận động gây tăng phóng thích một cách tự phát các túi acetylcholine.

Trong điều kiện sinh lý bình thường, tại các nút tận thần kinh của các đơn vị vận động luôn có sự phóng thích tự phát một lượng nhỏ các túi chưa acetylcholine vào khe synap thần kinh – cơ, hiện tượng này có thể được ghi nhận trên khảo sát điện sinh lý dưới dạng các gai sóng tấm tận cùng (endplate spike). Lượng acetylcholine này trong điều kiện bình thường không đủ để hình thành điện thế động lan rộng để gây co cơ.

Tuy nhiên ở cơ bệnh lý, xảy ra nhiều hiện tượng làm tăng cường điện thế phát sinh từ sự phóng thích acetylcholine tự phát này. Một số ví dụ bao gồm tăng nhạy cảm hệ thần kinh trung ương (central nervous system sensitization), điều biến hoạt động thần kinh giao cảm (sympathetic modulation) gây tăng khử cực vùng đầu trước synap thần kinh – cơ, giảm hoạt tính men acetylcholinesterase do pH thấp tại vùng cơ bị viêm làm tăng nồng độ acetylcholine trong khe synap... Sự kết hợp của các yếu tố này dẫn đến một số sợi cơ đạt được điện thế hoạt động và xảy ra hiện tượng co cơ. Co cơ kéo dài, kèm theo viêm phù sợi cơ gây chèn ép các vi mạch dẫn đến thiếu máu cục bộ, khiến cho các sợi cơ bị ảnh hưởng thiếu ATP và quá tải Calcium nội bào. Sự thiếu hụt ATP gây ra các vấn đề: không có ATP cung cấp cho các bơm Calcium để cân bằng lại lượng Calcium nội bào dẫn đến quá tải Calcium; không có ATP để tách chuỗi actin khỏi myosin bên trong sợi cơ khiến các sarcomere bị khóa cứng (gần giống như trong hiện tượng rigor mortis). Chính sự khóa cứng sarcomere này tạo ra các nốt co sợi cơ cục bộ rải rác bên trong bó cơ, và hội tụ của nhiều nốt vi thể này tạo nên vùng cứng cơ dạng nốt sờ thấy được trên lâm sàng.

Hình vẽ mô phỏng hiện tượng co cơ cục bộ trong trigger point

Hiện tượng co cứng cục bộ các sợi cơ có thể được quan sát rõ trên các tiêu bản sinh thiết vùng cơ bị trigger point. Các vùng co cơ này dưới kính hiển vi là các sarcomere dồn ép sát vào nhau nằm xen giữa các vùng sarcomere bình thường, và bên trong đó các băng riêng lẻ của sarcomere (băng A và băng I) không thể phân biệt được do sự co cơ mạnh làm các cấu trúc bị dồn chặt lại. Kích thước của mỗi vùng co cơ này khá nhỏ, do mỗi sợi cơ chỉ có kích thước khoảng 50 μm nên mỗi nốt co cơ này chỉ có kích thước tối đa từ 50-100 μm. Để tạo thành được một nốt co cơ lớn sờ thấy được bằng tay đòi hỏi có nhiều nốt co cơ cục bộ vi thể này nằm tập trung tại một chỗ.

Hình ảnh giải phẫu bệnh của mẫu sinh thiết trigger point: Tại vùng co cơ cục bộ các sarcomere dồn ép sát lại với nhau.

Cùng với quá trình khởi phát ban đầu dẫn đến sự tạo thành các nốt co sợi cơ cục bộ, cũng đồng thời xảy ra các quá trình khác về viêm và đáp ứng thần kinh góp phần tạo nên các triệu chứng về cảm giác của trigger point. Sự co thắt của các sợi cơ cùng với phản ứng viêm gây phù nề cục bộ dẫn đến đè ép các vi mạch cung cấp máu cho cơ, trong khi đó sự co cơ này lại làm tăng nhu cầu năng lượng của cơ. Do đó tại vùng trigger point có hiện tượng thiếu máu cơ đáng kể. Các hóa chất trung gian cũng như sự thay đổi pH mô do thiếu máu gây kích hoạt phản ứng viêm cục bộ, đồng thời gây kích hoạt các đầu tận thần kinh cảm giác đau (nociceptive nerve ending) phân bố rải rác bên trong mô cơ. Sau khi được kích hoạt, các dây thần kinh cảm giác này phóng thích các hóa chất trung gian gây viêm thần kinh (neurogenic inflammation) như CGRP, substance P, làm phản ứng viêm và phù nề tại chỗ trở nên nghiêm trọng hơn. Đồng thời với quá trình ngoại biên này, sự kích thích liên tục các sợi thần kinh gây ra hiện tượng nhạy cảm hóa trung ương (central sensitization) làm tăng đáp ứng của các neuron cảm giác vùng tủy sống và vỏ não. Chính sự nhạy cảm hóa trung ương này là cơ chế gây ra đau mạn tính và triệu chứng đau tê quy chiếu đặc trương của trigger point. Các sự thay đổi về mặt hóa học và các hóa chất trung gian gây viêm bên trong mô cơ đã được chứng minh qua khảo sát bằng đầu dò vi lọc (microdialysis probe) (Shah và cộng sự, 2008).

Khảo sát pH (trên) và nồng độ Bradikinin (dưới) ở cơ thang (có trigger point) và cơ bụng chân (không có trigger point) (Shah và cộng sự, 2008)

Ngoài ra, còn có những ghi nhận về biến đổi điện sinh lý tại vùng trigger point. Tuy nhiên, những ghi nhận và giả thuyết đặt ra về trigger point khá mâu thuẫn với những hiểu biết hiện tại trong lĩnh vực điện sinh lý thần kinh. Các nghiên cứu ghi nhận tại trigger point có các hiện tượng điện thế nhỏ tấm tận cùng (Miniature Endplate Potential – MEPP) và tiếng ồn tấm tận cùng (Enplate Noise – EPN). Tuy nhiên theo quan điểm hiện tại của điện sinh lý thần kinh, MEPP và EPN là hiện tượng sinh lý bình thường xảy ra tại các đầu tận thần kinh do sự phóng thích tự phát lượng nhỏ các túi chứa acetylcholine. Các nghiên cứu này lại gặp vấn đề về mẫu chứng khi các cơ khảo sát không được đối chứng bằng cơ bình thường hoặc các đối tượng không có trigger point. Điều này càng không giúp ủng hộ luận điểm MEPP và EPN là đặc hiệu cho trigger point. Do sự tồn tại của rất nhiều các vấn đề trên, ở thời điểm hiện tại các bằng chứng về điện sinh lý thần kinh chưa đủ thuyết phục để có thể ứng dụng chẩn đoán trigger point bằng điện cơ trên lâm sàng.

Giả thuyết 6 bước trong bệnh sinh trigger point do Simon đề xuất (Simon, 2004)
Sơ đồ lược giản sinh bệnh học của trigger point

Ứng dụng của trigger point trên lâm sàng dựa trên các hiểu biết hiện tại

Quá các bằng chứng về mô học cũng như hóa sinh khá rõ ràng nói trên, có lẽ sự tồn tại của trigger point không còn là một vấn đề quá gây tranh cãi.  Tuy nhiên, vị trí của trigger point trong lâm sàng ở thời điểm hiện tại là gì, và việc thăm khám trigger point đem lại được thêm những giá trị gì? Như đã trình bày ở trên, trigger point không tự phát sinh mà là đáp ứng bệnh lý của cơ bắp đối với sự quá tải kéo dài. Do đó, trigger point không phải là căn nguyên gây bệnh, và cũng không phải là hậu quả cuối cùng và duy nhất của các quá trình bệnh lý. Với những hiểu biết hiện tại, trigger point nên được xem là một triệu chứng lâm sàng. Ý thức được sự tồn tại của trigger point sẽ giúp góp phần giải thích thêm được các triệu chứng của bệnh nhân, cũng như giúp phân biệt các căn nguyên (ví dụ triệu chứng cảm giác quy chiếu của trigger point vùng cơ dưới gai giống với triệu chứng của tổn thương rễ C6, trigger point của cơ răng trước có thể giả triệu chứng cảm giác của tổn thương rễ C8). Nhờ vào các nghiên cứu giả lập vùng cảm giác quy chiếu của trigger point bằng cách tiêm saline ưu trương vào vùng bụng cơ của từng cơ riêng lẻ, vùng quy chiếu của trigger point của hầu hết các cơ vân trong cơ thể đã được mô tả khá chi tiết. Nhận diện nhanh các vùng quy chiếu này khi bệnh nhân mô tả triệu chứng, người khám có thể định khu rất nhanh cơ bị tổn thương và gây khởi phát triệu chứng bằng cách kích thích trigger point giúp xác định chẩn đoán.

Vùng đau quy chiếu của cơ dưới gai, cơ răng trước so với vùng đau của các rễ thần kinh cổ

Tuy nhiên, xác định vị trí trigger point không nên là chẩn đoán cuối cùng. Trigger point không tự phát sinh, việc chẩn đoán nên đi đến xác định tư thế hoặc hoạt động đã gây ra tổn thương ban đầu dẫn đến hình thành trigger point ở mỗi bệnh nhân. Từ đó, chúng ta có thể đề xuất những thay đổi trong tư thế làm việc, sinh hoạt, cũng như thiết kế các bài tập kháng lực được cá thể hoá nhằm củng cố sức cơ của các cơ bị ảnh hưởng từ đó giúp hạn chế tái lập trigger point sau này. Thực tế trên lâm sàng, một bệnh nhân sẽ không chỉ có một vấn đề khu trú tại một cơ. Do hệ vận động của cơ thể là một khối thống nhất liên tục, bệnh nhân thường bị đồng thời nhiều tổn thương trong cùng một vùng hoặc nhiều vùng lân cận nhau (ví dụ thường gặp là các bệnh nhân với tình trạng viêm gân cơ trên gai mạn tính, hội chứng ống thoát ngực, trigger point vùng cơ dưới gai và cơ nâng vai, với biểu hiện lâm sàng là đau mỏi mạn tính vùng cổ vai, tê lan dọc cánh tay gần giống tổn thương rễ thần kinh cổ, và đau hạn chế vận động vùng khớp vai). Do đó, thăm khám trigger point nên là một thành phần của đánh giá lâm sàng, tương tự như khám đánh giá tầm vận động, sức cơ, phản xạ gân cơ...

Để thăm khám trigger point hiệu quả, người khám cần có kiến thức vững chắc về giải phẫu và cơ sinh học (biomechanics), đồng thời đòi hỏi ghi nhớ vùng phân bố cảm giác quy chiếu cũng như vị trí phân bố trigger point của từng cơ trong cơ thể. Ngoài ra, việc khám và bộc lộ triệu chứng của trigger point được ghi nhận qua các khảo sát là có tính kém đồng nhất khá cao giữa những người khám nếu không được đào tạo đúng mức. Vấn đề phức tạp này sẽ được trình bày chi tiết hơn ở bài viết khác về cách thăm khám trigger point.

Với những thông tin trên, hi vọng bài viết sẽ giúp góp phần nối liền khoảng cách giữa các luồng quan điểm về trigger point và giúp người đọc có góc nhìn rõ ràng khách quan hơn.

Trigger point là một triệu chứng, thăm khám trigger point là một công cụ, và sử dụng một cách phù hợp các công cụ này sẽ đem lại những lợi ích đáng kể cho cả nhân viên y tế và người bệnh.

Tài liệu tham khảo

  • Muscle Pain: Diagnosis and Treatment 2010th Edition
  • Travell, Simons & Simons' Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual 3rd Edition
  • Simons D. G. (2004). Review of enigmatic MTrPs as a common cause of enigmatic musculoskeletal pain and dysfunction. Journal of electromyography and kinesiology : official journal of the International Society of Electrophysiological Kinesiology14(1), 95–107. https://doi.org/10.1016/j.jelekin.2003.09.018
  • Gerwin R. D. (2023). A New Unified Theory of Trigger Point Formation: Failure of Pre- and Post-Synaptic Feedback Control Mechanisms. International journal of molecular sciences24(9), 8142. https://doi.org/10.3390/ijms24098142
  • Quintner, J. L., Bove, G. M., & Cohen, M. L. (2015). A critical evaluation of the trigger point phenomenon. Rheumatology (Oxford, England)54(3), 392–399. https://doi.org/10.1093/rheumatology/keu471
  • Zhai, T., Jiang, F., Chen, Y., Wang, J., & Feng, W. (2024). Advancing musculoskeletal diagnosis and therapy: a comprehensive review of trigger point theory and muscle pain patterns. Frontiers in medicine11, 1433070. https://doi.org/10.3389/fmed.2024.1433070


Bạn Có thể quan tâm