BS Nguyễn Minh Dũng
TỔNG QUAN
Nội dung trong bài viết chỉ tập trung các dạng gãy mỏi thường gặp và chuyên biệt trong thể thao. Các dạng gãy khác không được đề cập ở đây sẽ được đề cập trong các bài viết khác.
GÃY XƯƠNG MỎI
Gãy xương mỏi thường gặp trong luyện tập thể thao hoặc trong quân đội.
Tiền căn gãy mỏi là yếu tố chẩn đoán bệnh mạnh nhất. Gãy mỏi xảy ra khi lực cơ học với cường độ cao và lặp lại lên một vùng xương trong khi tập luyện hoặc thi đấu.
Các yếu tố gây ra gãy xương mỏi
Cơ chế gãy xương mỏi
Hình 1. Cơ chế gãy xương mỏi
- Tác dụng lực mạnh và lặp lại
- Tác dụng lên trục của xương
- Thay đổi chuyển hóa và tưới máu tại chỗ cuối cùng gây giảm mật độ xương tại chỗ và gãy xương là kết quả sau cùng
Hình 2. Vòng xoáy quá trình gãy xương mỏi
Có thể thấy ở hình 1.1 vi chấn thương và thiếu máu nuôi cục bộ dẫn đến quá trình thiếu máu nuôi thứ phát và cuối cùng là gãy xương mỏi xuất hiện trên lâm sàng và hình ảnh học.
Vi chấn thương không thể sửa chữa bằng quá trình lành xương đơn thuần (normal bone homeostasis) nên đôi lúc không có triệu chứng, chỉ đơn thuần phát hiện trên MRI hoặc PET scan ở giai đoạn sớm. Lưu ý là MRI có ứng dụng nhiều trên lâm sàng hơn, tránh tia, nhanh chóng và ít dương tính giả. X-quang thường chỉ rõ trên 3 tuần sau khi xuất hiện triệu chứng.
Các xương cứng/vỏ (Cortical bone) có quá trình tái tạo xương chậm hơn xương xốp (Cancellous bone) nên dễ gãy mỏi và chậm lành hơn. Các xương có ít máu nuôi như xương bàn ngón 5 hay xương ghe cũng dễ gặp gãy mỏi hơn.
Tam chứng ở vận động viên nữ
Tam chứng chạy bộ thường gặp ở vận động viên nữ chạy đường dài, gồm dinh dưỡng kém (low energy availability) và bất thường kinh nguyệt (estrogen thấp) và mật độ xương thấp (low bone density). Việc can thiệp cần đặt ra sớm nhằm ngăn chặn hội chứng chán ăn, vô kinh, loãng xương và ảnh hưởng đến các cơ quan khác trong cơ thể.
Phân loại nguy cơ dựa trên: dinh dưỡng, BMI, bất thường kinh nguyệt, điểm Z trên Dexa scan. Nữ điền kinh thuộc nhóm phân loại nguy cơ trung bình đến cao sẽ có nguy cơ gãy xương cao gấp hai đến bốn lần nguy cơ gãy xương mỏi.
Yếu tố sinh cơ học
Các yêu tố như: vòng bắp chân hay khối cơ bắp chân nhỏ, góc cơ tứ đầu > 15 độ, chênh lệch chiều dài chân, hoặc thay đổi trong chu kỳ luyện tập làm tăng nguy cơ gãy xương mỏi
Bảng phân loại gãy xương mỏi
(J Bone Joint Surg Am.2013;95:1214–1220)
Luyện tập và kỹ thuật sai
Việc tập luyện khi mệt hoặc thay đổi chương trình tập luyện quá nhanh gây tăng nguy cơ gãy xương mỏi. Chạy bộ khi mệt làm tăng áp lực lên hai chi dưới.
Dinh dưỡng
Dinh dưỡng và chế độ ăn ảnh hưởng đến nguy cơ gãy xương mỏi. Cần duy trì chế độ ăn giàu canxi (1500-2000 mg/ngày) và vitamin D. Cả hai chất vi lượng này đều tương quan với nguy cơ gãy xương.
Di truyền
Các nghiên cứu cho thấy cac gen sau liên quan đến nguy cơ gãy xương mỏi: RANK, CAG, CALCR và VDR. Tuy vậy hầu hết các nghiên cứu đều chưa đưa ra được mối quan hệ nhân quả.
Các loại gãy mỏi thường gặp
Gãy mỏi cổ xương đùi
Gãy xương mỏi vùng cổ xương đùi thường xảy ra từ từ và âm thầm, đau vùng háng tăng lên khi hai chân chịu lực (weight bearing). Gãy mỏi có thể xảy ra một bên hay hai bên. Gãy mỏi nếu bị bỏ sót có thể tiến triển đến di lệch và cuối cùng dẫn đến hoại tử chỏm xương đùi vô mạch. Do đó cần chú ý trong thi đầu hay tập luyện trong quân sự, đặc biệt các trường hợp có thể lực ban đầu kém. Các yếu tố như lực tác động lên vùng cổ xương đùi, ổ cối phủ nhiều hay ngả sau so với chỏm có thể làm tăng nguy cơ gãy mỏi.
Vận động viên khi có triệu chứng đau vùng háng cần được đánh giá đầy đủ bằng hình ảnh học, lưu ý bone scan, MRI và SPECT sẽ giúp cung cấp nhiều thông tin hơn.
Gãy di lệch nên được phẫu thuật sớm, đặc biệt ở các vận động viên trẻ, 20 đến 30 tuổi, với mục tiêu cải thiện giải phẫu, chức năng và giảm nguy cơ hoại tử chỏm vô mạch về sau. Nếu đường gãy không di lệch và liên quan đến phía chịu lực nén (cạnh trong) của cổ thì có thể xem xét điều trị bảo tồn. Thời gian quay lại tập luyện thể thao trong cần 7.5 tuần với chấn thương phù tủy nhẹ cho đến 17.5 tuần nếu có đường nứt trên MRI. Nếu đường gãy nằm ở phía chịu lực căng (cạnh ngoài cổ) thì nên điều trị bằng phẫu thuật.
Hình 3. Hình ảnh gãy cổ xương đùi do mỏi phía chịu lực nén
(Shin AY, Gillingham BL. Fatigue fractures of the femoral neck in athletes. J Am Acad Orthop Surg. 1997;5:293–302)
Gãy mỏi xương chày
Là dạng gãy mỏi thường gặp nhất. Môn chạy bộ có nguy cơ cao nhất với dạng gãy này. Một chứng bệnh khác nên phân biệt với gãy mỏi xương chày là hội chứng áp lực mặt trong xương chày (medial tibial stress syndrome - MTSS), tổn thương từ MTSS có xu hướng lan tỏa hơn so với gãy mỏi. MRI có giá trị cao và giúp chẩn đoán sớm gãy mỏi xương chày.
Vị trí thường gặp nhất trong gãy mỏi xương chày là mặt sau trong - nơi chịu lực nén. Ngoài ra, phía chịu lực căng - hay vùng vỏ trước của xương chày cũng thường là nơi dễ gãy mỏi. Tương tự cổ xương đùi, đường gãy mỏi ít di lệch ở phía chịu lực nén có thể điều trị bằng nẹp bột bảo tồn. Gãy phía chịu lực căng nên phẫu thuật. Về kinh điển, đinh nội tủy thương được sử dụng nhiều hơn do thuận lợi về cơ sinh học hơn. Tuy nhiên, có khoảng 80% các trường hợp đóng đinh nội tủy gây đau trước gối về sau. Đặt nẹp kèm hoặc không kèm ghép xương có thể thực hiện, đặc biệt với kiểu gãy phía lực căng. Ta nên lưu ý mô mềm che phủ nẹp tránh biến chứng tổn thương tì đè thiếu máu nuôi.
Hình 4. Dấu hiệu gãy mỏi xương chày trên X-quang
https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fped.2019.00397/full
Gãy mỏi xương bàn chân số 5
Đầu trên xương bàn chân số 5 là vùng có nguy cơ gãy mỏi cao. Các vận động viên chạy bộ hoặc đi diễu hành dễ bị gãy hơn và nếu kèm bất thường vòm bàn chân hay bàn chân trước thì nguy cơ cao hơn rất nhiều. Vùng nền xương bàn năm là vùng ít máu nuôi (watershed) nên quá trình tái tạo xương kém khi có các vi tổn thương tái phát.
Cần phân biệt gãy mỏi xương bàn 5 với kiểu gãy Jones, gãy mỏi có xu hướng nằm ở vị trí giao nhau giữa cổ và thân xương bàn 5 và đường gãy thường không hoàn toàn hoặc có dấu hiệu tạo xương mới.
Lưu ý gãy mỏi ở xương bàn 5 thường đáp ứng kém với điều trị bảo tồn. Phẫu thuật xuyên vít xốp mang lại kết quả tốt hơn. Vấn đề ghép xương ít được đặt ra nếu là phẫu thuật lần đầu.
Hình 5. Gãy mỏi xương bàn 5
(https://radiopaedia.org/cases/base-of-5th-metatarsal-stress-fracture)
Gãy mỏi các xương bàn chân khác
Gãy mỏi các xương bàn chân khác cũng thường gặp ở những vận động viên chạy bộ hay nhảy, đặc biệt là xương bàn số 2 - chịu lực nén lớn khi bàn chân tiếp đất. Điểm chịu lực nhiều nhất trên xương bàn là vị trí cách nền xương 3-4 cm.
Tập kéo dài Achilles, tập luyện chéo (cross-training), hạn chế số kilomet chạy, đổi giày thường xuyên và mang lót giày phù hợp là các chiến lược điều trị cần được xem xét cho các vận động viên này.
Gãy mỏi xương ghe
Gãy mỏi xương ghe thường bị bỏ sót, gặp trong các môn đòi hỏi bứt tốc hoặc nhảy cao như bóng rổ.
Xương ghe là xương quan trọng, kết nối bàn chân trước và sau. Xương ghe còn là viên đá chính (keystone) trong cung ngang và cung dọc bàn chân.
⅓ giữa xương ghe là vùng có nguy cơ gãy mỏi cao do đây là vùng máu nuôi tương đối kém, được cấp máu bởi động mạch chày sau và cung động mạch mu chân.
Hình 6. Cấp máu xương ghe và vùng vô mạch tương đối
(https://www.orthopaedicsandtraumajournal.co.uk/article/S1877-1327(18)30135-0/fulltext)
Lâm sàng bàn đầu gãy xương ghe là đau vùng mu chân, đau nhói xương ghe khi đi nhón gót hoặc nhảy cò cò một chân. X-quang có độ nhạy thấp hơn và cung cấp thông tin rất ít so với MRI.
Khi gãy mỏi được chẩn đoán sớm, bất động và bó bột trong 6 tuần sẽ giúp xương lành. Nên dặn bệnh nhân không chống chân sớm, vì đây là yếu tố quan trọng gây xương chậm lành. Các trường hợp gãy mỏi ở vận động viên có nhu cầu quay lại tp65 luyện sớm hoặc gãy di lệch thì phẫu thuật nên được đặt ra, trung bình cần 16 tuần để lành xương sau phẫu thuật so với 20 tuần nếu điều trị bảo tồn. Tuy nhiên vẫn có tỉ lệ thoái hóa thứ phát và mổ lại khi chọn án phẫu thuật.
Gãy mỏi bản sống
Thương gặp ở các vận động viên thường xuyên làm động tác duỗi/ ngửa cột sống thắt lưng như thể dục nghệ thuật hay bóng bầu dục . Thường gặp hơn ở các vận động viên trẻ dưới 18 tuổi. Tải lực lặp lại trên theo trục dọc cột sống kèm duỗi gây ra tổn thương mỏi ở vùng bản sống (pars interarticularis) hoặc gây thoái hóa. Tổn thương thường hai bên bản sống tại vị trí L5 và L4. Hầu hết các trường hợp gãy mỏi bản sống đều không có triệu chứng. Do đó cần nghĩa đến nguyên nhân này ở vận động viên có đau lưng mạn tính
Bệnh nhân gãy mỏi đốt sống có thể đi dáng chân cứng (stiff-legged gait) với sải chân ngắn hơn do bị co rút cơ đùi sau. Ở trường hợp nặng, có thể sờ thấy dấu bậc thang tại vị trí gãy trượt đốt sống ra trước. Dấu kích thích thần kinh rõ ở bệnh nhân bị viêm quanh vùng bản sống bị gãy, X-quang nên được chỉ định ban đầu do có độ nhạy cao, đặc biệt là X-quang cúi ngửa tối đa. CT đánh giá xương tốt hơn, còn MRI cho tín hiệu chèn ép rễ và thoát vị đĩa đệm rõ hơn.
Hình 7. Hình ảnh gãy mỏi bản sống trên CT-scan
(https://www.injuryjournal.com/article/S0020-1383(03)00034-2/fulltext)
Các biện pháp ngăn ngừa gãy xương mỏi
Hiệp hội Phẫu thuật Chấn thương Chỉnh hình Hoa Kỳ (AAOS) đưa ra các khuyến cáo sau nhằm làm giảm nguy cơ gãy xương mỏi
- Đặt mục tiêu thực tế và phù hợp: tăng cường độ dần, đặc biệt khi mới vào luyện tập
- Tập luyện chéo các môn trong tuần
- Dinh dưỡng phù hợp: giàu canxi và vitamin D
- Dụng cụ tập luyện phù hợp
- Nghỉ ngơi đủ nếu bị đau hoặc sau chấn thương
- Khám và điều trị đầy đủ
Tài liệu tham khảo
- Klenerman L. DeLee & Drez’s orthopaedic sports medicine: principles and practice. 2 volumes. Edited by JC DeLee, D. Drez Jr and MD Miller. Pp 2688. Philadelphia: Saunders, 2003. ISBN: 0-7216-8845-4.£ 220.00.
- https://www.shorelineortho.com/specialties/sports_medicine-stress_fracture.php#:~:text=Stress%20fractures%20are%20common%20sports,crack%20called%20a%20stress%20fracture.
- https://europepmc.org/article/pmc/164361
